JMT一文了解大肠癌的来龙去脉及日本治疗方式

点击量：56   日期：2021-01-28 14:50    编辑：JMT日本医疗

⒈病因
大肠癌的发生和生活习惯有关。摄取红肉（牛、猪、羊等）和加工肉（火腿肠、香肠、培根）、饮酒、吸烟会增加发生大肠癌的风险。有体脂肪过多、肚子肥胖、身材高等身体特征的也被认为是大肠癌发生风险率高的人群。
另外，和家族病史也有关系，特别是有家族性腺瘤性息肉病（FAP）、遗传性非息肉病性大肠癌（HNPCC）病史的家族近亲成员发生大肠癌的比较多。


2．检查方法
1） 直肠指检
手指经肛门触摸直肠，检查是否有异常和质硬肿块
2） 钡餐灌肠X线检查
从肛门注入空气和钡餐拍X片。通过这个检查可以确认癌的位置、大小、形状和肠的狭窄程度。最近有时使用CT结肠造影来替代。
为了检查的正确性和安全性，在做钡餐灌肠X线检查前要把肠管内容物排干净，在做检查的前一天需服用泻药和吃专门的食物，当天需饮用大量（通常约2L）的泻药（肠管清洗液）
3） 大肠内窥镜检查
内窥镜从肛门进入，对直肠至盲肠的整个大肠做全面详细检查。如果发现息肉等病变部位，可以摘取整个病变部位或其中的一部分组织做活检、病理检查。利用图像增强观察和扩大观察，病变部位的表面做更加精密的检查。
和做灌肠X线检查一样，做大肠内窥镜检查前也需要把肠管清洗干净。
4）大肠3D-CT检查
  是从肛门注入二氧化碳，不用插入内窥镜就可以拍摄到和插入内窥镜一样的图像的检查，发现有病变的情况下需再做内窥镜检查。


5）胶囊内窥镜检查
      胶囊形的内窥镜和水一起服下，使用小型照相机在肠管内检查有无病变。拍摄的图像传送到戴在身上的记录装置由电脑进行解析。现在（2020年的3月）只有一部分不方便做内窥镜检查的患者才适用于使用医疗保险。
6）CT检查·MRI检查
      CT检查是使用X线、MRI检查是使用磁性来拍摄身体内部的检查。在进行治疗前可以检查是否有周围器官的癌转移或癌扩散
7）PET检查
  PET检查是向体内注射放射性葡萄糖液、拍摄细胞吸收的分布图来检测出全身癌细胞的检查。
  用于其他检查不能确定转移、复发的情况时
8) 肿瘤标志物检查
  通过血液检查来测定由不同的癌的种类产生的特殊物质。只做这个检查不能确定是否有癌症，有时就算有癌症这个值也没有显示升高，相反有时没有癌症时这个值也显示升高。
    大肠癌的肿瘤标志物是CEA、CA19-9、p53抗体。通常辅助性的用于检查手术后的是否复发和药物治疗的效果判断。


3．治疗方法和药物
大肠癌的治疗方法有内窥镜治疗、手术、药物治疗、放射线治疗等。治疗方法根据癌症的病期、身体状况、年龄、和其他疾病的并发症等来决定。癌肿瘤可以切除的情况下进行内窥镜治疗和手术治疗。不能切除的情况下以药物治疗为主。在癌症进展期时考虑综合性的治疗方法。
1） 病期和治疗方法的选择
治疗方法根据癌的发展程度和身体状态进行判断。
癌的发展程度按病期来分类。病期一般使用罗马数字来标记，大肠癌从早期到晚期为0期～Ⅳ期。
（1） 侵入度


大肠癌发生在黏膜慢慢侵入大肠壁。大肠壁分为5层，从内侧开始有黏膜（M mucosa）、黏膜下层（SM submucosa）、固有肌层（MP muscularis propria）、浆膜下层（SS subserosa）、浆膜（SE serosa）。
用罗马数字的略写T来表示侵入大肠壁的深度，侵入度分为Tis～T4b，数字越大侵入越深。
癌侵入到黏膜和黏膜下层时称为早期，侵入到黏膜下层以上称为进展期癌。


(2)    病期


病期由侵入度、有否淋巴转移和远处转移来决定。
（3） 治疗方法的选择
0期～Ⅲ期时判断是否可以切除、可以切除的话进行内窥镜治疗和手术。不能切除的话以药物治疗为主。Ⅳ期的治疗方法要做综合性的判断。


●关于怀孕和分娩
癌症治疗会影响怀孕和分娩。如果希望以后生育的话在接受治疗开始前需和医生商量是否可能保持生育能力。
２）内窥镜治疗
使用内窥镜从大肠的内侧切除癌肿瘤的方法。适用于几乎没有淋巴结癌转移的可能性、大小和部位属于可以一次性切除的。以癌细胞的侵入度来说侵入粘膜下层1mm为止的癌肿瘤。
（1） 内窥镜治疗的优点和缺点
相对于开腹手术，身体的负担小，虽然是安全的治疗方法，但也会引起出血和肠穿孔。是否需住院治疗根据医院有所不同。
切除的病变组织做病理检查来确认癌的侵入程度。如果判定癌的大小和侵入度已经超过了适合内窥镜治疗的范围和有淋巴结转移的风险时，改日需追加做手术。
（2）切除方法
切除方法有内窥镜息肉切除、内窥镜黏膜切除（EMR）、内窥镜黏膜下层剥离（ESD），根据病变的大小和部位、肉眼看到的形状、预测的癌侵入程度来决定治疗方法。
① 内窥镜息肉切除
主要针对像菇类一样的有茎的病变。内窥镜尖端延伸出被称为圈套的圆形金属线，圈套套住茎部勒紧，使用高周波电流烧灼。最近不使用高周波而是直接切除（冷圈套息肉切除术）的方法也使用。


① 内窥镜黏膜切除术（EMR）
病变没有茎突出平缓不容易套圈的情况下，往病变部位下面注入生理盐水，连带病变组织周围的正常黏膜一起切除。


① 内窥镜黏膜下层剥离术（ESD）
主要是针对病变比较大利用EMR切除比较困难的治疗方法。在病变的黏膜下层注入生理盐水和玻尿酸钠，用电动手术刀慢慢的切开病变周围和下部进行剥离。和EMR比较，治疗时间长，还有出血和穿孔的风险也增加。


2) 手术（外科治疗）
不能使用内窥镜治疗时做手术切除。手术时不只是癌的部分，有扩展可能的肠管和淋巴也一起切除。如果癌扩散到周围脏器，有可能的话把这个脏器也一起切除。肠管切除后把剩下的肠管接合，不能接合的话在腹部做人工肛门。
（1） 结肠癌手术
为了同时切除癌周围的淋巴，在离癌10cm远的部位做肠管切除。因为要根据癌的部位来决定肠管的切除范围，所以分为盲肠部切除术、结肠右半切除术、横结肠切除术、结肠左半切除术、乙状结肠切除术等。另外大肠被癌堵塞、无法切除癌的情况下，为了保持食物和便的通畅，进行制造迂回路的手术（分流术）
（2） 直肠癌手术
直肠在骨盆的深部狭窄处，周围有前列腺、膀胱、子宫、卵巢，出口连接肛门。根据直肠癌的部位和扩散程度，从直肠局部切除术、前侧切除术、直肠切断术、括约肌间直肠切除术中选择适当的方法。另外，在直肠的周围有调节排尿功能和性功能的自主神经，如果癌变部位没有触及自主神经的话，保留自主神经，使手术后的功能障碍降到最低（自主神经保留术）。
（3） 腹腔镜手术
腹腔镜手术是用二氧化碳使腹部鼓起，腹腔镜在腹中边观察边做手术。相比开腹手术伤口小、术后疼痛少恢复快的优点，但是易延长手术时间、手术费用也相对高。由癌的部位、患者的体格、患者以前做过的手术左右手术的难易度，所以是否做腹腔镜手术要和担当的医生仔细商量。
（4） 术后并发症
术后并发症是指手术后出现不良症状和状态。有缝合不全、伤口感染、肠阻塞等。出现并发症后要进行对应的治疗。
４）放射治疗
抑制骨盆内复发、避开人造肛门为目的（辅助放射治疗）和缓解由于癌复发和转移导致的疼痛、恶心、呕吐、头晕等
（1） 辅助放射治疗
适用于可以切除的直肠癌。放射治疗主要在手术前进行（术前照射），也有和药物一起进行的情况。
（2） 缓和放射治疗
改善直肠癌等骨盆内肿瘤引起的疼痛、出血、排便障碍，预防骨转移引起的疼痛和骨折和改善脑转移引起的恶心、呕吐、头晕等神经症状。大多数情况症状可以得到改善。
●关于副作用
放射治疗的副作用有接受照射期间出现的（早期并发症）和治疗结束几个月或几年后出现的（晚期并发症）。另外，照射部位的不同出现的症状也不一样。
治疗期间出现的副作用有倦怠感、恶心、呕吐、食欲下降、皮肤炎（类似晒伤）、白血球减少等。头部照射会引起头痛、呕吐、脱发，腹部和骨盆照射会引起腹痛、腹泻等。
治疗结束一段时间后出现的副作用有肠管、膀胱的出血，还有引起肠炎、膀胱炎、尿频、排便次数多、和邻接脏器互通（瘘孔）等


5) 药物治疗
针对大肠癌的药物治疗有以下两种。
（1） 预防术后复发进行的辅助化疗。
（2） 手术治愈比较困难、缓和症状为目的的治疗（针对无法切除和复发大肠癌）。
因为预防副作用的对策进步了，很多患者可以一边正常生活一边在门诊接受药物治疗。
药物治疗最基本的药物是氟尿嘧啶（5-FU），氟尿嘧啶有点滴药和口服药。氟尿嘧啶和其它药物组合使用的情况也很多。主要有氟尿嘧啶（点滴）+左亚叶酸钙+奥沙利铂的FOLFOX疗法，还有加上伊立替康的FOLFIRI疗法。针对不能切除、复发大肠癌进行药物治疗时也会兼并使用靶向药。
靶向药有点滴注射的贝伐单抗、雷莫芦单抗、阿柏西普、西妥昔单抗、帕尼单抗。其它还使用口服的瑞格非尼。
① 辅助化疗
一般针对做根治切除的Ⅲ期患者进行六个月的化疗，也有只做三个月就结束的。
作为辅助化疗有口服的卡培他滨、替加氟+尿嘧啶（UFT）、替加氟+吉美拉西+奥特拉西钾（TS-1）和使用点滴注射的FOLFOX疗法、口服和点滴注射组合的COPOX（卡培他滨和奥沙利铂并用）疗法。
② 针对不能切除和复发大肠癌的药物治疗
适合诊断为通过手术难以治愈的患者。以使癌肿瘤缩小至可以做手术的程度，抑制癌肿瘤继续增大、延长生命和减轻症状为治疗目的。药物疗法使用的药物组合有很多种，根据身体状态、主要脏器的功能、有无并发症、肿瘤的状态（癌遗传基因的状态等）来决定治疗方针。虽然只做药物治疗很难治愈，但是可以延长生命、提高生活质量（QOL）。
药物治疗有五个阶段，先从第一个阶段开始，效果不理想的话进入第二阶段依次类推。虽然可以治疗五个阶段，但是能进入到哪个阶段是按患者的身体状态而不同。
6）康复治疗
一般治疗中和治疗后身体活动机会减少导致身体功能下降，由医生指导做肌肉训练、有氧运动和进行日常活动等康复运动是非常重要的。在日常生活中可以做的康复运动可以向医生请教。
7）转移复发
转移指癌细胞在腹部扩散或随着淋巴液和血液循环到其它脏器在其它脏器形成肿瘤。复发是指看上去通过手术全部摘除了，随着时间的推移再次出现癌肿瘤。
（1） 转移
易转移的部位有肝脏、肺、腹膜、脑、骨等。转移部位的不同治疗方法也不同。
① 肝转移和肺转移的治疗
有手术治疗、药物治疗、放射治疗。转移部位可以切除的话就做手术。不能切除时也有可能在药物治疗取得效果后再做切除手术。
② 脑转移的治疗
有手术治疗和放射治疗。放射治疗有定位照射和全脑照射。
(2) 复发
复发部位有肝脏、肺、局部（原发癌肿瘤的周边）、腹膜、淋巴结，也有可能在缝合处。复发的患者有85%是发生在三年以内，95%以上在五年以内被发现。
癌症越恶化复发率越高。黏膜内癌只要完全切除癌细胞就不会复发。发展到固有肌层的癌（T2癌）复发率大约是7%，Ⅱ期大约为15%，Ⅲ期大约为30%。
同样是转移或复发但是每个患者的状态不一样，根据状态决定治疗方法和治疗后的关怀护理方针。肝转移、肺转移、缝合部的复发和局部复发有做手术治愈的可能性。由于复发引起肠梗阻的话，可以做分流手术和人工肛门以维持正常饮食。
 
树突状细胞负责给体内攻击癌细胞的免疫细胞T细胞提供癌细胞的特征情报，接收到特征情报的T细胞集中攻击带有这种特征的癌细胞。因为不会攻击正常细胞，所以几乎没有副作用，对身体的负担小，也适用于晚期癌的治疗。树突状细胞疫苗还可以辨别分子级别的癌细胞并对其进行攻击，对于外科手术不能清除的浸润性癌和难以发现的细微癌的效果也是可以期待的。
 
NK细胞是自然免疫，巡逻检查全身各个角落，发现癌细胞或快要恶化的异常细胞就一起发出攻击。NK细胞被被树突状细胞活化后，可以找到癌细胞对其进行定点攻击。对防止癌的复发也可以期待有效果。
 
（上述照片在日本医疗观光株式会社获得患者认可下发布）

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